职工保险和社保的报销,职工报销和医保报销

1. 职工报销和医保报销

医疗报销比例

一、职工医保：门诊报销比例

1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元。

2、70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社区医院）。

3、70周岁以上的退休人员，1300元以上无论什么医院，都可以报销90%。

4、无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

举个例子：

张先生在三级医院第一次住院，出院时总共花费10000块钱。他自己按照70%的报销比例，计算出的报销金额是7000元。而他的实际报销的金额少了很多。张先生不解的问：“不是按70%报的吗?你们报错了吧？”医保窗口工作人员解释：“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”

其实，有这样疑问的人不在少数，那么我们就说说医疗费用多少钱以上（起付线）才能参与报销吧。

“起付线”是医疗保险的起付标准，当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销，此时的一定金额即“起付线”。

门诊起付线为1800元，我们知道“起付线”以内的门诊费用不在报销范围，只能自付，当可报销部分费用累计达到1800元后才予以报销。

问：城镇职工门诊可报销费用超过1800元时是如何报销的呢？

超过1800元以上的门诊费用减去起付线（1800元）和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分，才按医保报销相应比例（本市社区报销90%，其他定点70%）报销。

我们首先要搞清楚以下几个专业术语：

自付一：

指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

自付二：

指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。

自费：

指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。

提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。

如果你算来算去还算不清楚，可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。

二、城镇职工：医保住院费用报销比例

要搞清报销比例，还需弄明白以下，几个补充条例：

1、起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元。

2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算。

3、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

举个例子

问：住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如小明住的是三级医院，花了2万元，他报销多少呢？答：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，三级医院报销比例为85%，那么小明报销为：（20000—1300）x 85%=15895元问：同理，小明如果住的是二级医院，花了2万元，他报销多少呢？答：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，二级医院报销比例为87%，那么小明报销为：（20000—1300）x 87%=16269元问：同理，小明如果住的是一级医院，花了2万元，他报销多少呢？答：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，一级医院报销比例为90%，那么小明报销为：（20000—1300）x 90%=16830元

注：具体报销还需按照（比如按照本文第一部分实情）实际情况计算确定，仅供参考

三、城镇居民报销比例

四、新农合报销比例

五、大学生报销比例

大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。

六、门诊报销比例

1、医疗费用不满1000元的部分，报销35%；

2、医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分，报销45%；

3、医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元的部分，报销55%；

4、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%。

七、住院报销比例

1、医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75%。

2、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、70%和80%。

3、医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%。

医保是我国基础社保之一，为全民提供健康保障，那么特殊病种医保，是怎么进行报销的呢?

特殊病就医政策

医保特殊病种：

恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗肾透析肾移植术后抗排异治疗血友病再生障碍性贫血肝移植术后抗排异治疗肝肾联合移植术后抗排异治疗心脏移植术后抗排异治疗肺移植术后抗排异治疗

1、患以上疾病的参保人员如需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。

2、这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。

发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

3、办理完特殊病备案手续后，在选定的定点医疗机构进行相关门诊治疗时，可享受住院的报销比例，且360天内只收取一个起付线，大大减轻了患特殊病的参保人员门诊就医负担。

4、患特殊病的参保人员只需在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续。完成备案后，即可在该院进行治疗，无需再到单位、经办机构办理手续。

∕ 医保如何报销如何入账 ∕

报销的药费如何支付给本人，这分两种情况，在职人员由医保支付到单位财务账户，由单位财务支付本人，退休人员由医保支付到本人银行卡中 (不限制银行)。

在职人员个人账户划入金额：

35岁以下(不含35岁)=个人账户(2%)+单位账户(0.8%)=缴费基数*2.8%35岁(含)-44岁(含)=个人账户(2%)+单位账户(1%)=缴费基数*3%45岁(含)以上=个人账户(2%)+单位账户(2%)=缴费基数*4%

退休人员个人账户划入标准：

70岁以下的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后，实际为97元)满70岁以上的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后，实际为97元)医保政策知识和我们每个人的利益都相关。

2. 职工报销和医保报销的区别

职工医保与居民医保区别:

1、职工医保是按当地平均工资9.5%缴纳,（单位7.5%、个人2%）还有个人帐户，可以在门诊看病使用，退休后不用在缴费。

2、居民医保是终身缴费，报销比例比职工医保低，个人帐户一年只可亨受一部分，一般三级医院50%都报不到

3. 职工医保都报销那些

企业员工医保住院是报销70%，就是住院费总共100元钱，可以报销70元，个人要拿30元，报销额度还是很大的。但不是什么都可以保险，比方床位费，还有各种检查费，这些是不能保销的。还有就是进口药，这个进口药是国外进口的，国内是没有的，也是需要个人支付的。

4. 职工报销和医保报销一样吗

职工医保报销比例更高。职工医保和居民医保的区别主要体现在：

1、面对的医保人群不同：职工医保主要面对的保障人群是城镇的所有用人单位职工、劳动年龄段的城镇居民（例如从事个体经济的在职职工）以及享受退休金的退休人员；居民医保主要面对的是有城镇户籍但是没有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、处于劳动年龄段的未就业人群、青少年、残疾人等低保对象以及其他城镇非从业人员。

2、缴费标准的不同：城镇职工医保是按月缴费，筹资水平较高；居民医保是按年缴费，筹资水平低于职工医保。

3、缴费来源的差异：职工医保是由用人单位和个人共同缴纳，一般来说个人缴纳的职工医保费用占个人收入的2%，而公司的缴纳比例约为职工收入的6%左右。另外，职工医保不享受政府补贴；居民医保是由个人缴费，同时会享受一定的政府补贴。

4、待遇标准不同：职工医保的待遇要高于居民医保。报销比例受不同因素影响，一般职工医保为70%-85%，居民医保约为50%-70%。另外，职工医保在医疗环境条件的选择上也较多，例如更多医院的选择等。

5、缴费要求不同：职工医保有缴费参保年限的规定：男性参保年限为25年，女性为20年，在达到国家法定退休年龄之后不需要再缴纳费用即可享受基本医疗保险待遇；居民医疗报销没有缴费参保年限，需要一年一缴。

5. 职工医保报销吗

带社保卡挂号就医,直接结算,不用事后报销。

如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。报销范围是参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

报销流程如下：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

6. 职工医保是怎么报销

首先，分两种情况：一种就是去医院里买药，另一种是去药店里买药。

如果是去医院里买药的话，我们首先要到医生那里挂号，如果是新卡的话，还要去柜台机里开通一下才行。

接下来医生帮你开好药以后，我们就可以去药房里拿药了，这个时候钱也会自动扣除，机器会自动算好的。有一个医药比例。

另外一种呢就是去街上找那种联网医保的店，一般都会在外面标明是不是可以用医保的。

我们去药店里选择好我们想买的药，然后把卡给店员，这个时候就会刷卡了。如果有密码的话，要输入一下密码，因为现在很多情况下和它兼具银行卡的功能。

最后一种情况就是报销农村医保，可以到新农合里去。这是类似一个医保办的一个机构，拿好报销的单子就可以了。

7. 关于职工医保报销

      职工个人医疗保险的报销比例，根据医疗等级不同和所花费的医疗费用不同，其报销的比例也会有所差异。因此，参保人在报销时一定要看清所对应的医疗机构和花费的医疗费用范围，根据上述比例进行报销。医保报销比例，就是符合国家规定的'基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的比例。

       医保报销比例主要包括农村居民医保报销比例、城镇居民医保报销比例以及城镇职工医保报销比例三种。职工个人医疗保险的报销比例，根据医疗等级不同和所花费的医疗费用不同，其报销的比例也会有所差异。因此，参保人在报销时一定要看清所对应的医疗机构和花费的医疗费用范围，根据上述比例进行报销。

       1、在一级医院就诊，起付标准为3万元的部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付90%，职工个人需要支付10%。如果起伏标准超过3—4万元的部分，其统筹基金支付高达95%，职工个人只需承担5%左右。如果起付标准超过4万元以上，基本医疗保险的统筹基金支付为97%，职工个人支付为39%。

       2、在二级医院就诊，起付标准为3万元部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付87%，职工个人支付达到13%;如果超过3万元—4万元部分的医疗费用时，可以由统筹基金支付92%，职工个人需要支付8%;如果医疗费用超过4万元的部分，基本医疗保险可以由统筹基金支付可达97%，职工个人只需支付3%。

8. 职工医保报销怎么报

一、报销范围 首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同。一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。 假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。 其次，医保也有除外责任，下面十项不在医保报销范围内

1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；

2、工伤、职业病；

3、女工生育；

4、流氓斗殴；

5、酗酒致伤；

6、交通肇事；

7、他人故意伤害；

8、医疗事故；

9、美容、健康体检；

10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

第三，出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定

1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量）

9. 职工医保报销是怎么报销

上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

企业职工医疗保险的缴费比例为：单位缴纳缴费基数的8%，职工个人缴纳缴费基数的2%。但是需要提醒的是，不同省市职工医疗保险缴费基数有所不同。以广州为例，广州市职工医疗保险缴费基数由17424元调至18561元，下限从3485元调至3712元。此外，灵活就业人员参加职工社会医疗保险的缴费基数为上年度本市在岗职工月平均工资的60%，即3712元。

此外，9月1日以后北京市也公布了医疗保险的缴费标准：

城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;

学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;

城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元，其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。

我们可以从报销比例、普通门诊报销、大病报销等几个方面来回答。

(一)按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

参保职工在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元

10. 职工医保报销哪些

生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。补偿标准为：女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴，多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴;妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴，妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

生育营养补贴与围产保健补贴，凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元。

一次性生育补贴，原在单位参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，符合计划生育规定生育时，可享受一次性生育补贴：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元，对参加生育保险的男职工，其配偶未列入生育保险范围，符合计划生育规定生育第一胎时，可享受50%的一次性生育补贴。

生育津贴补偿到单位，参保女职工产假期间本人基本工资、奖金及福利费由单位照发。

计划生育手术费，包括因计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用，列入生育保险基金结付范围。

11. 职工医保能报销吗

一、职工医疗保险报销流程

（一）职工住院报销流程

首先需要出示医疗保险卡，然后按照医院的规定交纳费用，出院后可以到医院医保处结算就可以享受医疗保险待遇。

（二）异地住院报销流程

（1）申报结算资料

异地住院报销请携带下列资料：

1、住院结帐发票（盖章）

2、住院费用明细清单（盖章）

3、出院记录（盖章）

4、使用目录以外药品及特殊诊疗项目的志愿书复印件（盖章）

5、医疗保险卡

6、手续完备的“**市**区城镇职工医疗保险转诊单”

（2）结算

异地住院手续齐全，5个工作日后凭收单凭据、本人身份证（代领人需提供代领人身份证）结算报销。每月28日至月底暂停报销，次月一日起恢复报销。

（三）门诊重症疾病患者报销程序

1、报销时间

高血压和糖尿病门诊重症病人的报销时间：1季度为3月份；2季度为6月份；3季度为9月份；4季度为12月份。

其他病种的门诊重症疾病患者每月报销一次。

2、申报结算资料

门诊医疗收据；

中文处方划单价并盖章；

检查附检查报告单原件。

3、结算

　　手续齐全5个工作日后结算报销金额直接划入本人银行存折。