本文将为您提供《广州市社会医疗保险异地就医记录册》的下载和填写说明。

广州市社会医疗保险异地就医记录册

参保人姓名

性 别

年龄（岁）

身份证号码

医疗保险卡号（或社保卡号）

联系人

联系电话

与参保人关系

异地住址

广州住址

通讯地址

邮政编码

异地就医类别

1．长期异地居住□            2．常驻异地工作、学习□         3.其他              

3．其他特殊情况 （航运□  异地工程施工□）              等 （请选择打“√”）

异地选定

医疗机构

选定医疗机构1

选定医疗机构2

选定医疗机构3

医院名称

医院级别

医院地址

联系电话

盖章

当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：

盖章：

年   月   日

参保单位：（在职人员需盖章）

盖章：

年   月   日

广州市医保经办机构审核意见：

盖章：

 年   月   日

广州市社会医疗保险异地就医记录册填写说明

一、本手册用于参保人办理异地就医申请确认手续的材料之一。。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人须在异地选择定点医疗机构定点就医。在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。

三、如办理异地就医申请确认手续时，所选的异地就医医疗机构均为异地联网指定定点医疗机构的，填写有关信息后，可无需医疗机构和当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。

四、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

五、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

六、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

七、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

八、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州医保管理网进行下载。本手册首页1式2份，参保人、本市医保经办机构各留一份。

九、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：

1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12333       2．亲临我市各医保经办机构：