福建省厦门市大力推进医疗保障制度建设，基本实现人人公平享有医疗保险的目标。自1997年启动城镇职工基本医疗保险制度改革之时，厦门就实现了市级统筹和门诊医疗费统筹。2007年1月，厦门市将城镇居民和未成年人纳入到医保范围；2008年7月，将新型农村合作医疗移交给人社部门管理和经办，将农村居民纳入医保范围，实现厦门市城乡统筹管理；2009年7月，将在厦就读的大学生纳入医保范围。至此，在医保制度上实现了全民医保。厦门在市级统筹、门诊统筹、城乡统筹这三项统筹上的经验和做法，被誉为 “厦门模式”。

2009年7月以来，厦门全民医保制度以城乡一体化为主要目标，在政策框架上实现了城乡统筹，在经办业务上实现了城乡衔接，在待遇标准上实现了城乡平等，在方便就医上实现了城乡同步，建立了覆盖全民的多层次医疗保障体系，被一些中央媒体称为 “厦门范本”。

福建省人社厅副厅长赖诗卿评价说： “厦门构建的‘以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底’的多层次医疗保障体系模式，思路清晰，层次分明，体现公平，健康可持续发展，实现了人人公平享有医疗保险。”

城乡一体 账户资金共济

实现城乡一体化，体现制度公平。厦门市通过统一管理经办体制、统一信息网络、统一基金管理、统一筹资标准、统一医保待遇，实现在管理经办、信息网络、基金管理、筹资标准、医保待遇等方面的城乡一体化。

2010年，厦门建立了城乡居民大病保险制度，构建了覆盖本市职工、外来务工人员和所有城乡居民的 “以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、自付医疗费困难补助为托底”的多层次医保体系，满足了不同人群的缴费水平和医疗需求。基本医疗保险、大病保险、自付医疗费困难补助均根据累计的医疗费用按比例报销，不区分病种，覆盖所有疾病，参保人员无论患小病还是大病，都能获得医疗补偿，实现了 “病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的目标。

厦门市人社局局长、党组书记李钦辉说： “我们建立政策创新机制，实施基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策，参保人员在公立基层医疗卫生机构门诊就医发生的基本药物费、一般诊疗费、常规检查项目费用，不超过500元部分，由医保统筹基金全额报销，减轻了慢性病、常见病患者的负担；引导参保人员小病进社区、大病到医院，缓解了大医院人流拥挤的问题；建立医保健康综合子账户，参保人员与父母、配偶、子女通过健康综合子账户资金实现共济，从原先只保个人向保家庭延伸，减轻了参保人员自付医疗费的负担。”

待遇提升 共享发展成果

近年来，厦门市委、市政府出台一系列医保惠民政策，根据经济发展水平不断提升医疗待遇水平，让广大参保人员共享经济社会发展成果。如连续3年提高财政补助标准，城乡居民医保筹资标准由460元提高到500元。

提高医疗费报销水平。目前，厦门市职工医保报销水平达85%以上，城乡居民医保政策范围内门诊费用、住院医疗费报销水平分别达到50%、75%以上。职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险报销水平分别达到95%、80%，保障水平走在全省前列。

提高最高支付限额。为了减轻参保人员负担，厦门市医保基金最高支付限额从7万元提高到10万元，职工补充医疗保险基金、城乡居民补充医疗保险基金的最高支付限额分别从26万元、21万元，提高到40万元、35万元。目前，在一个社保年度内，职工医保、城乡居民医保综合保障水平分别达到50万元、45万元，超过该市职工上年度平均工资、城镇居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服务体系发展目标。

降低医疗费起付标准。现在，厦门市城乡居民医保门诊费用起付标准从1000元降为700元；职工医保费用起付标准取固定值，不再随全市职工平均工资的增长而变化，在职职工门诊费用起付标准从2100.96元降为1500元，退休人员门诊费用起付标准从1050.48元降为600元。

事前预警 堵住违规医保漏洞

医保基金是参保人员的救命钱。厦门市提升精细化管理水平，推行实名申报信用管理。对定点医疗机构和定点药店，实行科室、医保服务人员实名申报管理制度，建立医保医师库、科室库。同时，实行实名信用记分的动态管理办法，记分和评定定点医疗机构向参保人员提供医保服务中出现的违规行为，对违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。

此外，厦门市建立网上预警稽核，通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，及时预警一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况，对各种违规行为和苗头做出快速反应，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。

厦门市人社局通过上述手段，有效遏制违规行为的发生，定点医疗机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用、人均统筹基金费用连续3年下降。据了解，去年厦门市228家次定点医疗机构被预警，挽回不合理支出基金93万多元；现场稽查机构50余家次，重点稽查定点医疗机构14家次，挽回不合理费用289万元；暂停9人次医生服务资格，暂停9人次收费人员服务资格。