|
2019年西安医保报销范围,2019西安异地医保报销流程 西安市医疗保险自2000年启动以来，已经实施了15年。这15年间，西安市医疗保险已涵盖城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“居民医保”)及新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)。其中，职工医保和居民医保由小编所在的西安市人力资源和社会保障局(简称“西安市人社局”)负责，新农合由西安市卫生与计划生育委员会(简称“西安市卫计委”)负责。 下面要说的医保专指职工医保和居民医保。
1什么人参加职工医保?
2什么人参加居民医保? 值得注意的是，长期在西安打工的外来务工人员子女也可参加城镇居民医保。
3目前有多少人参加西安市医保呢?
4参加医保需要交多钱? 注 目前西安市退休人员 个人不缴纳基本医疗保险费。 如果职工个人工资收入低于西安市上年度职工平均工资60%的，以西安市上年度职工平均工资60%为基数缴纳;职工个人工资收入高于西安市上年度职工平均工资300%的，以西安市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。 参加居民医保的少年儿童，个人每年需缴纳50元，政府财政补助400元。对于低保和重度残疾的少年儿童，个人每年仅需缴纳20元，政府财政补助430元。 参加居民医保的成年人，个人需缴纳180元，政府财政补助400元。对于低保、重度残疾以及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人每年仅需缴纳20元，政府财政补助560元。 参加居民医保的大学生，每年需缴纳50元，政府财政补助400元。对于城乡低保和重度残疾人家庭的大学生，个人仅需缴纳40元，政府财政补助410元。
5医保待遇怎么样? 职工医保有个人账户，每个月打入医保卡。个人账户的钱，以参保人缴费工资总额的一定比例计入。40岁以下的按2.7%计入，41—50岁的按3.0%计入，51岁以上的按3.6%计入。退休人员按本人养老金的5%计入。 参保人可在医院门诊就医和药店买药品、保健品以及医疗器械或体检时刷卡，使用个人账户资金。也可在支付住院费用个人自付部分时刷卡。 医保卡个人账户网上查询： http://113.140.18.123:8060/xawt//query/queryPerInfAction.do 医保卡网上挂失： http://113.140.18.123:8060/xawt/medicard/loosCardAction.do (也可在西安市人社局社保中心微信“查询服务”点击“医保卡账户查询”或“医保卡网上挂失”) 居民医保待遇包括门诊统筹补助和住院费用报销 居民医保没有设置个人账户，但是可以通过门诊统筹享受门诊费用报销。 少年儿童和城镇非从业居民门诊报销起付线为100元，即花费超过100元以上的部分可以报销，由医保统筹基金报销50%，500元封顶。 大学生门诊报销不设起付线，由医保统筹基金报销70%，500元封顶。 6住院可以报销多少? 如果参加的是职工医保，具体报销比例参见下表 如果参加的是居民医保，具体报销比例参见下表
7住院费用怎么报销? 关于住院费用报销起付线 职工医保起付线 注 在一个自然年度内第4次及以上住院的，不再设置起付线。 居民医保起付线 居民医保起付线按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。 关于最高报销限额 目前，西安市职工医保最高报销限额40万、居民医保最高报销限额20万元。对于超过限额的部分费用，由大病商业医保进行补助，不设上限。 注 大病商业医保是由医保基金为参保个人 出资进行统一投保的，个人不承担费用。 关于慢性病门诊 目前，列入西安市医保报销的慢性病共有16种。具体有 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型) 2.慢性肺源性心脏病 3.原发性高血压(Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群) 4.脑血管病恢复期 5.肝硬化失代偿期 6.糖尿病合并慢性并发症 7.慢性肾小球肾炎及肾病综合症 8.恶性肿瘤晚期 9.精神疾病 10.红斑狼疮 11.帕金森综合症 12.多耐药肺结核 13.慢性活动性肝炎 14.慢性再生障碍性贫血 15.白血病 16.血友病 上述慢性病的门诊治疗费用，是可以报销的。 具体报销标准如下： 职工医保参保患者当年在门诊治疗慢性病的医疗费，扣除应由个人负担的费用(起付线700元)后，其余费用由医保基金按70%的比例予以补助，最高补助金额不超过该病种最高支付限额标准。各病种最高限额参见下表 居民医保慢性病补助起付线为350元，报销50%，最高报销2500元。 关于门诊特殊病种 目前，纳入西安市医保门诊特殊病的有3种，包括：恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。 职工医保对特殊病门诊费用的报销标准：门诊透析、器官移植术后服抗排斥药报销90%，个人负担10%;恶性肿瘤门诊放化疗报销70%，个人负担30%。 居民医保对特殊病门诊费用的报销标准：上述三个病种均可报销60%，个人负担40%。 注 医保待遇报销，均须符合现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围的规定。
8医保政策咨询 记者向市人社局核实得知，西安市城镇居民基本医疗保险参保人员每年最高可报销500元门诊费用。门诊医疗费用实行即时结算，参保居民就诊交费时，只需缴纳自付部分即可。 市人社局工作人员介绍，《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》明确规定，凡已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民，均可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。 城镇居民缴费参保后，可在《西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单》中选择一家医疗机构，作为自己下年度的门诊就医协议医疗机构(度的门诊统筹定点医疗机构名单可在西安市人力资源和社会保障局网站查询)，并到该医疗机构办理西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗网上签约备案手续。需要注意的是，一个保险年度内只能选择一家协议医疗机构，未成年人由监护人代为选择门诊协议医疗机构。 具体报销费用的计算办法是：一个自然年度内，参保居民在选定的医疗机构发生的门诊就医、符合规定的医疗费用，累计超过起付线100元以上的部分，按50%的比例报销，最高可报销500元。如某参保居民在选定医疗机构累计门诊费用900元，算下来(900-100)×50%，可报销400元。门诊医疗费用实行即时结算，也就是说在就诊交费时，个人缴纳自付部分即可。 市人社局工作人员特别提醒参保居民，在年度缴费完成后，及时选择门诊就医协议医疗机构，并办理网上签约备案手续，以确保能享受这项待遇。 西安选择3家医院 启动城市公立医院改革 如何规划、实施，才能更好地保卫市民健康，这是卫生部门工作的重点。开年之际，西安市卫生局已经对全年的卫生工作做了基本规划和统筹。记者获悉，今年西安将选择3家医院启动城市公立医院综合改革试点。 全面落实《西安市人民政府关于深化县(区)级公立医院综合改革的实施意见》，督促各区县落实好新增编制的人才引进工作，确保医技人员占比达到85%以上。继续推动法人治理结构，推行院长负责制和岗位聘用制，彻底清理卫生行政人员兼任院长现象，建立以政府为主导、社会积极参与的医院绩效和院长任期考核评价机制。在我市3家医院启动城市公立医院综合改革试点，探索医联体加全科医生的运行模式。http://yibao.cdmj888.cn 新农合筹资标准提高到500元，其中政府筹资标准提高到人均400元，参合率稳定在95%以上。政策范围内门诊和住院费用支付比例分别达到50%、75%以上，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。 继续推行按病种付费、门诊统筹诊次总额预付制和住院总额预付制等支付方式改革，加强新农合基金监管和定点医疗机构管理，控制医疗费用不合理增长。 做好新农合大病保险工作，个人报销比例达到50%以上。健全疾病应急救助救助制度，加快建立新农合、大病保险、疾病应急救助、民政医疗救助等制度之间信息互通和操作衔接机制，实现“一站式”报销。 大力鼓励支持社会资本举办医疗机构，力争民营医疗机构床位数和服务量达到总量的20%以上。积极发展慢性病、儿科、妇产、精神卫生、传染病防控、老年护理、康复等专科医疗机构的建设，支持发展健康体检咨询服务，加快医疗服务向健康产业拓展。 规范全市助产医疗保健机构产科管理，保障母婴安全，完成全市三级以上医疗保健机构爱婴医院创建活动的复核工作。整合孕前免费优生健康检查、补服叶酸预防神经管缺陷、孕产妇健康管理、农村孕产妇免费住院分娩4个项目，扩大产前艾滋病梅毒检查、新生儿疾病筛查覆盖面。加强妇幼基层专干的培训力度和培训次数，提高妇保专干和儿保专干的业务水平。 将11类43项基本公共卫生项目财政补助标准由35元提高到40元，新增部分向基层卫生服务和村医倾斜。 城乡居民规范化电子建档率和65岁以上老年人健康体检率均达75%以上，提高健康档案实际利用水平。继续推行社区家庭责任医生和乡村医生签约服务。高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%以上。疫苗接种率以乡为单位保持在95%以上。 西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法 第一章总则 第一条为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)以及陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》(陕人社发〔2010〕143号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于参加我市城镇居民基本医疗保险的参保居民(大学生除外)。 第三条城镇居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民普通门诊医疗。 第四条城镇居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;实行社会共济，依托社区卫生服务机构等基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗成本。 第二章基金筹集与医疗待遇 第五条城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金从城镇居民医疗保险基金中列支，单独列账管理。 第六条城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。 第七条城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期相同。已参加城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。 第八条城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行确定起付标准、超过起付标准以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。一个待遇享受期内，医疗费用的起付标准为100元，参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。 第三章就医管理 第九条城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。 参保居民可选择碑林区、新城区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、长安区、临潼区、阎良区内的一家一级以下(含一级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，或选择高陵县、蓝田县、周至县、户县的一家二级以下(含二级)医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，鼓励参保居民到社区卫生服务机构门诊就医。 符合参保条件的城镇居民在办理城镇居民基本医疗保险参保登记手续时，可按规定选择一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，并在参保登记的社区劳动保障工作站填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗签约单》进行备案。 第十条一个医疗保险年度内，城镇居民选定的门诊协议医疗机构不得变更。下一个医疗保险年度开始前三个月，参保居民到所在社区劳动保障工作站办理门诊协议医疗机构的变更或对原门诊协议医疗机构的确认。 未成年人可由其监护人代为选择门诊协议医疗机构。 第十一条参保居民在门诊协议医疗机构门诊就医时，应当出具本人《西安市城镇居民基本医疗保险证》，并凭证办理记账手续。 第十二条一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人选定的门诊协议医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。 第十三条参保居民因病确需转诊的，需经本人选定的门诊协议医疗机构批准同意后，到指定的居民医疗保险定点医疗机构就诊，转诊所发生的门诊医疗费用实行限额报销。参保居民可在转诊后15日内，凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历及其他有效单据，到本人所选的门诊协议医疗机构进行报销。转诊发生的门诊医疗费用超出起付标准部分，由门诊协议医疗机构按照50%的比例予以报销，每诊次最高报销100元，超出部分由个人承担。 第四章医疗费用结算和管理 第十四条市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算，实行协议管理。 第十五条市医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年80元标准，分季度将门诊统筹费用预拨给区县医疗保险经办机构，并由区县医疗保险经办机构拨付至门诊协议医疗机构。每个医疗保险年度终结后，由市医疗保险经办机构按照协议对门诊协议医疗机构的门诊统筹医疗费进行决算。 第十六条门诊协议医疗机构要做好参保居民的就医服务工作，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。 第十七条参保居民到门诊协议医疗机构就医时，门诊协议医疗机构要认真核实参保居民身份，并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用进行结算。 第十八条门诊协议医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将患者就医信息录入并上传至区县医疗保险经办机构。对于数据信息上传不符合要求的，区县医疗保险经办机构可不予结算。 第十九条各门诊协议医疗机构要推行家庭责任医师团队服务，积极探索将居民健康指导与门诊统筹相结合。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式，完善分配激励机制，便于患病居民就医。 第五章职责分工 第二十条城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。 第二十一条市人力资源和社会保障行政部门负责门诊协议医疗机构的整体监督管理和年终考核工作，要将门诊协议医疗机构门诊统筹工作开展情况纳入定点医疗机构年度考核。 第二十二条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对区县医疗保险经办机构和协议医疗机构进行业务指导和监督。 第二十三条区县医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内社区劳动保障工作站做好参保居民门诊协议医疗机构的选择及变更;并接受市医疗保险经办机构的委托，负责本区域内门诊协议医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。 第六章附则 第二十四条城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会市财政局适时调整。 西安医疗保险怎么报销?西安医保报销比例是多少?西安医保报销范围是什么?哪些情况下西安医保不能报销?西安医保报销的条件和材料是什么? 报销比例 1、在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。 2、一次性医疗费超过本条第1条规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担。 3、超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。 4、职工在门诊和住院期间，实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目(费用在150元以上的项目)发生的医疗费用，实行单独核算，个人负担30%，统筹基金负担70%。 5、少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
6、大病医保报销 年医疗费超40万二次可报销95% 城镇职工因病住院后可先由市医保基金报销，其中符合基本医疗保险规定的起付标准部分，起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，现在可按医疗机构级别不同分别给予二次补助，补助比例为三级医疗机构补助20%，二级医疗机构补助30%，一级及以下医疗机构补助40%。 报销比例调整： 住院医药费报销比例在75%左右 各市区将统一全市住院费用的起付标准、报销比例及封顶线，稳定住院保障水平。统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例保持在75%左右。统一门诊统筹限额标准和报销比例，建立统筹区域内统一的门诊特殊病种保障机制。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 其中，设立城乡居民医保统筹基金支付的住院医疗费用起付标准。参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付。 |