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溪城乡居民医保政策有微调 兰溪城乡居民医保政策有微调 兰江导报记者 孙晓娟 2014年度城乡居民医疗保障参保、筹资工作已全面展开。12月6日，本报2版报道《兰溪动员部署城乡居民医疗保障筹资工作 增加了7家特约住院定点医疗机构》一文，引起了市民的广泛关注。连日来，有不少读者致电本报，希望对相关政策予以解答。 兰溪城乡居民医疗保障工作从2005年开始实施以来，受益人数不断增加，覆盖面不断扩大：参保率从2005年的74.38%提高到2013年的95.88%；年人均筹资额从40元提高基本型550元、大额型850元；财政补贴从人均20元提高到目前的390元，增长了近20倍；报销比例从最初的门诊不报销，到现在的报销30%（一般门诊）至40%（中草药门诊）；报销封顶线从2万元提高到基本型12万元、大额型16万元。据悉，目前兰溪累计参保423.50万人次，筹措资金9.05亿元，参保人员中累计有463.74万人次在各级定点医疗机构门诊、住院并受益，已支付基金8.32亿元。 参保对象是哪些 兰溪本市未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民医疗保障（已参加在校学生城乡居民医疗保障的学生无需重复参保），包括外来务工人员及其家属。参加兰溪市职工基本医疗保险但已经连续三个月以上处于参保中断状态的人员，可参加城乡居民医疗保障，在办理城乡居民医保参保手续时，必须到市社会医疗保险管理处办理中断手续。 据悉，低保待遇的城乡居民、特困残疾人及相关文件规定的重点优抚对象的个人缴纳部分由兰溪市财政按基本保障型的标准实行专项补助。 筹资标准分几类 筹资标准分三类：一般城乡居民医疗保障基本保障型为550元/人·年（其中个人缴费160元/人·年）；大额保障型为850元人·年（其中个人缴费460元/人·年）；在校学生保障型为510元/人·年（其中个人缴费120元/人·年，含参加意外伤害门诊、意外伤害致残和疾病或者遭受意外伤害死亡商业保险费30元）。 以上三类筹资标准，各级财政均补助390元/人·年。 参保时段如何计算 2014年1月1日至2014年12月31日为一个参保年度。城乡居民应在2013年12月25日以前一次性缴清个人应缴费用，中途不再办理补、退手续。 年度内出生的新生儿在出生后凭户口簿到户籍所在地的镇乡（街道）城乡居民医保办办理参保手续。6月30日（含）前出生的婴儿参保时缴纳全年个人费用，7月1日（含）后出生的参保时缴纳半年个人费用。 每年10月1日（含）以后出生的新生儿须在出生后3个月内办理下一年度参保手续，逾期不予补办，参保的新生儿自参保之日起享受城乡居民医疗保障政策。 门诊医疗费用报销标准如何 参保人员在本市镇乡（街道）门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用报销30%，设封顶线每人每年400元。开放所有定点医疗机构中草药有效费用门诊报销，报销比例为40%。 住院医疗费用报销标准如何 住院医疗费用报销设立起付线：兰溪市级医院起付线800元，市内其他医院（含所有民营医院）起付线参照县市级标准执行，乡镇（街道）卫生服务中心（站）起付线400元，市外医院住院报销起付线1200元。 兰溪市内医院（除市内各镇乡（街道）卫生服务中心（站）以外的所有市内定点医疗机构）住院报销比例：起付线以上部分报75%；市内各镇乡（街道）卫生服务中心住院报销比例：起付线以上部分报85%；市外定点医院住院报销比例：起付线以上部分报50%；市外非定点医院住院报销比例：起付线以上部分报25%； 个人年度内多次住院的，应分次结付。特殊病种患者，因同一病种多次住院的，医疗费用可以累加计算。特殊病种鉴定审批时间为每季度末，除恶性肿瘤、尿毒症特殊病种门诊自受理之日起开始享受外其他特殊病种门诊自批准后开始享受。特殊病种门诊费用可参照住院报销比例补偿。 年度内中途参保的新生儿在出生后30天内（含）参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的，则自出生之日起享受城乡居民医疗保障待遇；新生儿在出生后30天以上参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的，则自缴费之日起享受城乡居民医疗保障待遇。 住院医疗费用报销设立报销封顶线：“基本型”为12万元，“大额型”为16万元，在校学生保障型参照“基本型”执行。 特殊病种门诊报销标准怎样 特殊病种门诊费用参照住院报销比例补偿。 恶性肿瘤最高支付限额为7000元/人.年，脑血管意外、肝硬化腹水、高血压Ⅱ期（伴有心、脑、肾并发症之一者）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者）、肺结核、精神病（精神分裂症）、系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、艾滋病最高支付限额为1800元/人.年； 特殊病种门诊恶性肿瘤的放、化疗；慢性肾功能衰竭（尿毒症）的腹膜透析血析；器官移植的抗排异治疗等3种治疗，年度内特殊病种门诊视作一次住院费用，该3种治疗的医院必须是二甲以上医院。 增加了哪几家特约住院定点医疗机构 今年，在原来的基础上扩大了兰溪市外定点医疗机构范围。具体增加了复旦大学附属华山医院（总院）、附属中山医院（总院），上海交通大学医学院附属瑞金医院（总院）、附属仁济医院（总院）、附属新华医院、附属上海儿童医学中心、上海中医药大学附属曙光医院（总院）。 在校学生住院报销标准怎样 在校学生住院费用在0～300元之间，报销30%；住院费用在300元以上～20000元之间，报销80%；住院费用在20000元以上报销85%。（其住院报销封顶线参照“基本型”执行） 大病商业补充保险报销待遇如何 城乡居民医疗保障参保人员在一个基本医疗保险年度内，住院发生的基本医疗保险范围内的费用（不含城乡居民基本医疗保障住院起付线），经城乡居民医疗保障报销及民政医疗救助后，个人支付超2万元起付标准的部分，由居民大病保险予以补助，实际支付比例分别为：基本保障型为50%，最高报销限额为3万元；在校学生及大额保障型为60%，最高报销限额为8万元。 医保政策范围内的外伤类疾病报销政策如何 城乡居民医保政策范围内的外伤类疾病，可报费用由个人先自负20%后再列入城乡居民医疗保障基金支付范围。 外伤类疾病的后续治疗费用参照其首次致伤原因来认定。如该患者发生外伤的原因不符合现城乡居民医疗保障政策范围的，则其外伤类疾病的后续治疗费用仍不能报销。 哪些费用医保基金不予报销范围 年度内已参加城镇职工医疗保险，又参加城乡居民医疗保障人员的医疗费用； 未整户参加城乡居民医疗保障的（不包括参保的在校学生），其所有家庭成员发生的医疗费用； 有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用； 各类纠纷、打架斗殴、吸毒、自杀、酗酒、性病、故意自伤自残、非生产性农药中毒等发生的医疗费用； 家庭病床、整形美容、矫形手术和器具、计划生育四项手术、男女不孕不育治疗费用，试管婴儿、人工受精费用，避孕药品及用具费用； 就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、住院期间的杂费等； 装配假眼、假发、假肢、假牙的费用，助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用； 各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用，各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用； 医疗事故、交通事故、工伤（公伤）事故及其他赔付责任应予支付的医药费用； 各种预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）； 出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用； 住院床位按照省、市（地级市）、县市级医院每日40元，乡镇（街道）医院每日20元标准结算的超出部分； 自购药品及其他按规定不允许报销的医疗费用。 |