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黄山区新型农村合作医疗补偿程序及医疗费用补偿办法 ⒈普通门诊：以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体（区卫生局批准的一体化村卫生室和乡镇定点医疗机构），通过新农合HIS系统开展门诊统筹即时结报，引导参合农民有病早治、就近就医，减少不必要的住院，以满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。对参合农民实行门诊费用“总额限定”。即：对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，实行限额控制机制；对乡镇、村定点医疗机构实行“单次门诊最高费用控制”。双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。 ⒉慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、处方、慢性病就诊证和病历本，按年度由乡镇合管所汇总后到区合管中心审核报销。 ⒊大额门诊：普通门诊医疗费用全年累计超过1000元的凭二级以上医院的病历和收费收据到新农合经办机构按比例补助。 ㈡住院补偿 参合人员因病确需住院，凭《新农合就诊卡》和本人身份证（16周岁以下参合人员凭户口本，下同）选择定点医疗机构住院。所有签订即时结报协议的定点医院对参合农民住院医疗费用补偿实行垫付制。即在办理患者出院手续时，其所就诊医院按照新农合补偿规定，核算该患者住院医疗费用，患者只需缴齐个人承担的医疗费用，新农合补偿部分由就诊医院垫付（即时结报）。协议定点医疗机构垫付的医疗总费用每月须向区合管中心核报。 对未签定即时结报协议的定点医院所发生的住院医疗费用或暂时不宜实行即时结报的住院病例的医疗费用由本人先行垫付，然后凭医院正规票据、出院小结、费用清单、转院材料或务工（探亲）证明、就诊卡和身份证（或户口本复印件）等材料，交到户口所在地合管所（卫生院）或区合管中心，区合管中心于每月15日前集中收取、受理各类结报材料，于每月底前组织有关人员进行审核，并将参合农民住院补偿名单及补偿金额分乡镇制表报送区财政局，由区财政局通过新农合基金专户将补偿金直接拨付乡镇合管所，经公示后拨付至患者涉农账户卡上。 ㈢转诊、转院 积极引导参合病人根据疾病情况实行分级就诊，原则上参合农民患病在省内可自由选择定点医院住院治疗，因病情确需转往省外医院诊治的，须经过三级以上定点医院提出转院意见，到区合管中心办理转诊转院备案手续。 ㈣异地急诊住院、外地务工人员住院 参合农民外出（区外）急诊住院和外出务工农民因病住院，须于1周内报户籍所在地乡镇卫生院或合管所登记备案。补偿时，需出具务工地用工单位证明或相关部门证明以及医疗机构正规票据等（参照区内住院补偿材料）；补偿按照相应类别医院的起付线和报销比例执行，未经登记备案者不予补偿。 ㈤医疗费用补偿公示 各乡镇合管所要分别在乡镇所在地（乡镇定点医院）和有关村、组公示参合农民住院和门诊补偿情况，公布举报电话，接受群众监督。各乡镇合管所按区合管中心审批的当月补偿名单和补偿金额，在公示1周无异议后兑付补偿金。
㈠住院补偿 ⒈起付线： Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。 2. 与我区签订协议、属于我区病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线设定为1000元。省外三级以上（含三级）医疗机构起付线设定为2500元，政策性补偿比例按照Ⅳ类医疗机构执行。 3.在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按30%补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对农村五保户、低保对象、重点优抚对象实行零起付。 4.参保人员因病住院所发生的医疗费用补偿，按照在不同 类别医院住院的相应补偿比例予以补偿。 起付标准以上的医疗费用结报比例（见下表）：
卫生院
医院
医院
比 例 5.实行医疗总费用分段最低保底补偿标准。即医疗费用在5万元以下的按40%、5—10万元的按50%、10万元以上的按60%保底补偿。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。 6.实行定点医疗机构协议管理，参合农民在区外不同等级非协议定点医疗机构就医，比照区内相应定点医疗机构补偿标准，其可纳入补偿范围的医疗费用补偿标准一律下调10%，在非即时结报的定点医院住院费用一律下调5%。在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿。 7.农村五保户在不同级别医院住院医疗费用补偿均提高10%。 8.住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）不低于20万元。 9.任何情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。 ㈡慢性病（大额门诊）补助标准 ⒈慢性病起付线为300元，起付线以上部分按60%比例结算；仅在门诊治疗的慢性病患者，一个结算年度内最高补偿累计不超过3000元。 ⒉大额普通门诊补偿。在二级以上医疗机构普通门诊就诊费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用），起付线1000元以上部分按40%比例结算，年度补偿累计不超过1500元。 ㈢门诊补偿（普通门诊） 以乡镇为单位实行“总额预算、分期支付、绩效考核”办法（门诊统筹总额预付考核办法由区合管委另文下发），乡镇卫生院单次门诊封顶线为50元，补偿比例为50%；村卫生室单次门诊封顶线为35元，补偿比例为55%。参合农民每人每年门诊可使用基金为100元。定点医疗机构为就诊病人垫付的门诊医药费用均由所在乡镇卫生院汇总后按月与区合管中心结算。定点医疗机构须提供门诊补偿登记汇总表、收费发票（或电脑打印的收费清单）、复式处方（结算联）等材料。 ㈣住院分娩定额补助 参合妇女在医疗机构住院分娩，正常分娩和手术产每例定额补助500元（外地务工人员比照办理），由医疗机构审核并即时结报。 ㈤参合产妇住院分娩合并症、并发症 可补偿费用在1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。 ㈥新生儿出生当年患病 发生的医疗费用，以其母亲或父亲参合信息获取新农合政策补偿。 ㈦实行按病种付费的住院患者补偿 不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、区级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60%—85%范围内。 ㈧意外伤害住院补偿 1.对交通肇事导致的他伤和自伤，刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或他方工地作业时负伤等有责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。 2.对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行。 3.对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。 4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区（县）级或以上政府相关部门出具的情节证明。 5.申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。区合管中心须到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、务工地进行调查核实，排除责任外伤。 6.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。 7.意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。意外伤害住院补偿不实行即时结报。 ㈨外出邻近区县就诊补偿 到邻近区县签订协议的定点医疗机构就诊，按区内同级医院比例补偿。 ㈩参合残疾人的假肢和助听器等补助 比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢补助800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。 (十一)慢性病门诊补助病种（21种） 高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿性(类风湿)关节炎、重症肌无力、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、精神分裂症、结核病、慢性盆腔炎及附件炎、硬皮病。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等（9种）特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。上述慢性病和特殊慢性病的门诊费用是针对该病必须（或专用）的药品、检查、治疗项目的费用。慢性病需个人申请，经区新农合慢性病鉴定委员会鉴定符合条件，由区合管中心办理《慢性病就诊卡》到区内定点医疗机构就诊。因病情特殊需到区外门诊就诊的，必须经区合管中心审批。在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用办理补助时必须附病历及检查报告单、门诊治疗发票和处方等相关材料。慢性病补偿每半年结报1次。
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