基本医疗保险城乡一体化、建立覆盖全民的大病保险制度、创新结算方式……厦门医保的一些经验做法走在全国前列。

近日，以国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、人社部原副部长王东进为组长的国家医疗保险评估专家组，来厦调研评估厦门市基本医疗保障体系建设情况。副市长李栋梁会见了王东进一行。评估专家组通过听取汇报和实地考察的方式，全面了解我市多层次全民医保体系建设情况，对厦门医保模式给予充分肯定，认为有不少亮点，有一些经验做法走在全国前列，值得学习借鉴。

厦门自1997年启动城镇职工基本医疗保险制度改革之时，就实现了市级统筹和门诊统筹。2007年以来，逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入医保范围，实现了城乡统筹，构建了全民医保体系。截至2013年12月，共有296.54万人参保，其中职工192.1万人、城乡居民104.44万人。

亮点1

全民医保水平不断提高

2008年7月，厦门市委市政府决定将原由卫生部门主管、商业保险公司承办的新型农村合作医疗，移交给人社部门管理和经办。在整合管理体制之后，通过统一筹资标准、统一医保待遇、统一基金管理、统一信息网络这四个“统一”，逐步实现城乡居民基本医疗保险的城乡一体化。其中，统一筹资标准后，包括城镇居民、农村居民、未成年人及大学生在内的所有城乡居民医保目前每人每年筹资标准为500元，其中财政补助标准390元，提前三年完成并超过国家下达的任务。

完善居民门诊统筹制度，缩小职工与居民待遇差距。目前城乡居民门诊医疗费报销水平达到50%，2013年将城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元。在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”，参保人员在社区定点医疗机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费和常规检查项目费用，不超过500元部分，由社会统筹医疗基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者以及困难人群就医购药的医疗费负担。

采用复合式的结算方式，推进支付制度改革。厦门医疗费用结算实行总额控制、按服务项目、按服务单元、按病种支付等复合式的结算办法，有效遏制了医疗费用的过快增长。

创立健康账户，激活个人账户沉淀资金。在全省率先建立医疗保险健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，进一步扩展到可用于本人及其家庭成员之间的健康综合保障，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。

专家组点评：十八大报告明确提出了健全全民基本医疗保障体系，整合城乡居民基本医疗保险制度，健全社保经办管理体制，让人民获得“更可靠的社会保障”。厦门通过多年的实践，不但出色地完成了医保城乡统筹，构建城乡一体化的全民医保体系，从“人人享有”向“公平享受”医疗保险转变，还创造性地制定了“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元”及健康账户政策，在增强医保制度的公平性、提升医保质量和效率上走出了具有厦门特色的医保之路。

亮点2

大病医保减轻患者负担

厦门构建了覆盖本市职工、外来员工和城乡居民的“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的多层次医保体系，满足了不同人群的缴费水平和医疗需求。三个层次的医疗保险，均根据累计的医疗费用按比例报销，不区分病种，覆盖所有疾病，参保人员无论患小病还是大病，都能获得医疗补偿。

建立覆盖全民的大病保险制度，防范因病致贫、因病返贫的风险。自1997年创立了职工大病补充医疗保险之后，2010年又率先建立了城乡居民大病补充医疗保险制度。大病保险由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向保险公司投保大病保险，当参保人员发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，加上基本医疗保险最高支付限额10万元，职工医保、城乡居民医保综合保障水平分别达到50万元、45万元，超过全市职工上年度平均工资、城镇居民上年度可支配收入的8倍。

建立参保人员自付医疗费困难补助制度，补助对象包括参加基本医疗保险的低保户、残疾人、五保户、“三无”（无劳动能力、无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养）人员，月退休金低于1617元以及70周岁以上的老年居民。一个医保年度内，上述人员自付医疗费超过一定额度的，给予50%至70%的补助，最高补助1万元。到目前为止，约有2万名参保人员享受自付医疗费困难补助待遇，共支付补助6000多万元，有效缓解了困难参保人员的医疗费经济负担。

专家组点评：厦门构建的多层次医疗保障体系模式，思路清晰，层次分明，体现了公平、健康、可持续发展。

亮点3

医保监管提高管理水平

在全国率先实行医保定点评审专家投票表决制，严格准入。评审时，随机抽取二级以上医院（含民营医院）的主任、副主任医师组成的9名医保专家组，到现场评审、当场投票，获得三分之二以上票数的机构，经公示合格后纳入医保定点管理，保证医保定点评审公开、公平、公正。目前全市共有179家定点医疗机构、553家定点零售药店，满足了参保人员的就医购药需求。

与此同时，还鼓励符合条件的民营资本办医。2013年还将143家实现了镇村卫生服务一体化管理的村卫生所纳入医保服务范围，方便参保居民就近就医，推进城乡公共服务的均等化。

创新机制，对定点医疗机构和定点零售药店实行科室、医保服务人员的实名申报管理制度，实行实名信用记分的动态管理办法。对违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用，有效提升了医疗质量监督水平。

通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。

上述手段有效遏制了违规行为的发生，全市定点机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降。

专家组点评：厦门医保监管在定点评审专家投票表决制、实名申报信用管理、网上预警稽核等方面的做法，成效明显。

亮点4

参保人用卡越来越方便

2011年通过升级改造医保信息系统，实现了省内异地就医即时结算医疗费用。2012年积极推进厦漳泉医保管理服务合作同城化，厦门参保人员在厦漳泉三地的全省联网定点医疗机构就医、购药直接刷卡结算，转外就医、异地安置和异地工作人员不需要再到社保经办机构报备。在此基础上，2013年12月，还实现厦门社保卡全省医保同城结算，极大地方便了本市参保人员在省内异地就医购药。

建立医保公共服务信息化平台。2010年以来，在劳动保障事务所、各级社保经办大厅、定点医疗机构放置就医服务一体机，实现参保人社保业务查询、门诊挂号、医保结算、医疗费金融支付等业务的自助受理功能。还开通了社保微信公众服务平台和社保APP客户端，参保人可随时随地通过手机关注查询社保政策、个人账户、健康账户使用情况、定点机构费用消费清单及明细项目等，相当于拥有一个24小时服务的“随身社保”。

专家组点评：厦门在增强医保制度的可及性、提升经办管理服务水平，方便群众异地就医结算等方面较为突出，厦漳泉医保同城化、全省医保同城化结算等做法便民利民，是实现医保异地结算的发展方向。

声音

逐步实现跨省就医即时结算

厦门市人社局党组书记、局长李钦辉：2014年，厦门市人社局将继续巩固和健全多层次全民医保体系，助力构建美丽健康厦门，积极探索建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险筹资机制。完善重特大疾病保障机制，充分发挥基本医保、补充医保、自付医疗费困难补助制度的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。加快实现医保服务的均等化和可及性，建立异地就医结算机制，完善补充医疗保险“一站式”即时结算服务，逐步实现跨省基本医疗保险和补充医疗保险医疗费异地就医即时结算。强化医保基金监管，全面推行医保付费方式改革，逐步将监管重点延伸到对医务人员医疗服务行为的监管上，建立医疗费用总量控制机制和激励约束机制，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。