医保关系转移接续申请表
为保证城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员流动就业时能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续。国家出台了关于基本医疗保险转移的相关政策，此项目惠民政策已经推出，得到了广大市民的一致赞扬。由于的新政策，很多市民都不知道如何转移。其实在办理基本医疗保险转移一定要填写基本医疗保险关系转移接续申请表，下面就是申请表样式，需要转移医保的人士可以参考一下！

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)

编号：

参保人员信息 
姓名
 
 性别
 
 年龄
 
 
公民身份号码
 
 联系电话
 
 
户籍地址
 
 户籍类型①
 
 
联系地址
 
 邮政编码
 
 
原参保地经办机构名称
 
 原参保地经办机构行政区划代码②
 
 
原参保地经办机构地址
 
 邮编
 
 联系电话
 
 
现就业地工作单位③
 
 
现参加的医疗保险类型
 
 
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
 
姓名
 
 与参保人关系
 
 联系电话
 
 
联系地址
 
 邮政编码
 
 

申请人（或代办人）（签字）：                  申请时间：   年  月  日
注：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。