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海南省2017-2018年将确立100个病种按病种付费及医保支付标准 《方案》指出，改革实施范围适用于城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度的支付方式改革。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。 2017年底前确定全省统一的按病种付费方式的100个病种及支付标准 同时，《方案》提出六项主要任务：一是实行多元复合式医保支付方式。在总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额预付和按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。 二是重点推行按病种付费。按照“先易后难、合力推进”的原则，在前期改革试点的基础上，逐步扩大按病种付费的病种数量，重点在临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、治疗效果明显的常见病和多发病领域开展按病种付费工作。鼓励将日间手术、适宜中西医治疗的病种纳入按病种付费范围。2017年底前，确定全省统一的按病种付费方式的100个病种及支付标准，并在海口市、三亚市、儋州市试行；2018年全省实行，并逐步扩大按病种支付范围。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定全省统一的付费标准。 加快制定医疗服务项目技术规范，在国家统一部署下及时调整服务项目名称和内涵，实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善、符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。 三是探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，合理确定付费标准。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。在国家按疾病诊断相关分组付费试点工作组的部署下，开展我省按疾病诊断相关分组付费试点工作。 四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。结合门诊就医和医疗费用支出特点，先行在城乡居民基本医疗保险探索实行门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。全省统一明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。 对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费，对平均住院天数、日均费用进行测算，协商确定床日付费标准，超额部分不予支付，并做好对治疗效果的考核评估工作。到2018年，全省所有医院精神病科均实行按住院床日付费。 五是强化医保对医疗行为的制约作用。继续完善医保服务协议，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。各级经办机构要完善定点医疗机构的准入与退出机制，对区域分布、就医环境、就医管理、网络建设以及病人满意度等方面严格把关，在协议期间违反规定的，解除服务协议和停止医保服务资格。全省定点医疗机构应认真核查就医人员身份的真实性，实现参保人就医信息实时上传，并确保信息的准确性。 六是加强医保信息化建设。完善医保经办信息系统，确保信息安全。加快推进医保经办信息系统与药品集中采购平台信息共享，实现药品、器械耗材等采购数据互联互通。统筹推进医保经办信息系统与卫生计生、公安、教育、民政、地税等部门以及定点医疗机构信息系统的对接，实现信息共享，提高各部门行政效率。继续推进医保智能监控工作，2017年底前要覆盖到大多数定点医疗机构，2018年底前要覆盖到所有定点医疗机构，使医保费用结算从部分审核向全面审核转变，实现智能监控系统的事前提示、事中监督全覆盖。依托国家异地就医结算平台，实现符合异地就医条件的参保患者跨省住院费用直接结算。 建立医疗机构效率和费用信息公开机制 公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等 不得纳入医保支付范围 另外，要完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品和医疗服务的费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。在国家出台药品和医疗服务项目支付标准指导意见后，科学合理确定我省药品和医疗服务项目的医保支付标准。 还要协同推进医药卫生体制相关改革。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。 |