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2014年6月底前全国各省份将试点大病医疗保险 2012年,国家发展改革委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险,在参合(保)群众患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 国务院医改办近日发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知,要求严格贯彻落实指导意见要求。已开展城乡居民大病保险试点的省份切实抓好有关各项工作,及时研究解决试点中存在的问题,在总结经验的基础上逐步扩大实施范围;尚未开展试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开,接受社会监督。 通知要求各地建立健全由医改办牵头,发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。尚未制定大病保险工作实施方案的省份,要在2014年5月底前出台有关文件;要做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读,使群众真正了解这项政策的实惠,能够“求助有门”;加大对合规医疗费用界定等重大问题的研究力度,加强对医疗服务质量和医疗费用的监管,控制不合理医疗行为和费用。 通知要求建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。加强对商业保险机构的监管,督促其提高服务质量和水平,对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势,为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务,确保群众方便及时得到大病保险补偿。 【新闻背景】 2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。 目前，已有27个省份出台了实施方案，130多个城市开展了试点。从实施的效果来看，大病保险保得住大病吗?全面推开，资金扛得住吗? 一问：该按病种报，还是实际费用报? 编辑：有的地方按照发生的大额费用进行报销，有的地方按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别?各地报销标准是否达到50%? 朱铭来：从管理角度来看，按病种来报销相对科学，因为报销目录比较明确，可以比较好地控制医保的支付风险。 不足之处在于，对病种的保障规定过于刚性，随着医学技术的发展，很多病种的定义不断发生变化，很多病例难以区分出属于何种病种范畴，在保险公司赔付的时候容易产生纠纷。按费用报销则不存在该问题。 从去年运行情况来看，试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。 但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响，合规费用范围并不一致，造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同，差异比较大。 《通知》提到，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要，最好能对合规费用范围作一个指导性的界定，更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。 记者：山东较早在全省推行新农合大病保险制度。从实际运行情况来看，山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点，实际补偿比达到68.71%，高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。 从青海省保监局了解到，截至2013年11月，大病保险累计结报31953人次，结报金额达到17567.97万元，件均结报金额5498.07元，人均赔付率76.63%，也超过国家50%的要求。
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